一、案情简介：

患者，男，现年53岁，既往有血压升高，最高160/120mmHg。2015年1月11日上午患者感头昏，后头昏加重，并出现恶心，呕吐，走路不稳。随后前往上海某三甲医院（以下简称医方）急诊，经CT检查提示：双侧基底节区、半卵圆区多发腔梗。

随后患者被收入医方神经内科病房，初步诊断为：1、头昏待查：缺血性脑血管病？2、高血压3级（很高危组）。

入院后给予：Ⅱ级护理，阿托伐他定钙片20mg 口服，甲磺酸倍他司汀片12mg  口服  tid，盐酸氟桂利嗪胶囊5mg  口服，拜阿司匹林片100mg  口服，奥美拉唑胶囊20mg  口服，甘露醇125ml  静滴，吡拉西坦氯化钠注射液100ml  静滴，甲钴胺注射液1.0mg  静滴，福辛普利钠片10mg  口服。

次日一早，患者出现小便失禁，仍明显烦躁，有吵闹的表现，偶见右侧肢体抖动。10时许医生安排患者去进行MRI等检查，检查中因患者烦躁，导致检查未能全部进行。返回病房后医生给予地西泮注射液（安定）10mg 静推（12时15分执行），用药后患者很快出现神志恍惚，入睡。随后又进行了检查。

脑弥散功能成像（MRI增强，检查时间10时40分）示：右侧顶叶、双侧枕叶、双侧小脑半球急性梗塞灶。双侧基底节及半卵圆中心多发腔梗，较陈旧。脑白质变性。

头颅血管成像（MRA，13时15分）示：基底动脉局部轻度狭窄；双侧大脑后动脉纤细，其远端分支显示不清。双侧大脑后交通动脉未见明确显示。基底动脉，双侧颈内动脉各段，双侧大脑前、中、后动脉及其分支血管壁欠光滑，血管腔粗细不均，局部未见明显隆起或扩张。脑实质未见异常染色影。

颈部血管（MRA，13时15分）示：右侧椎动脉自V1段以后未见显示。双侧颈动脉、颈内外动脉各段、椎动脉各段粗细不均，管壁毛糙，走行僵硬，未见明显狭窄或异常信号。

胸部CT（13时21分）示：两肺下叶慢性炎症，伴临近胸膜增厚。

心脏超声示：心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能正常。

15时左右，医生建议进行血管造影检查。后患者被送入介入室，术中医生出来告知家属：患者的椎动脉都堵住了，必须放支架。家属只能同意了放入支架。

整个手术一直持续了7个小时，术后患者就一直未能清醒。

二、律师分析：

律师经详细阅看病史，并考虑血管支架介入术的特殊性，阅看了大量的相关医学文献及咨询相关专家后，结合相关诊疗常规分析医院存在如下过错：

一、  医方针对患者的急性脑血管意外，违反诊疗指南，未予以及时的鉴别检查，诊断和治疗不及时，直接导致患者失去最佳的治疗时机，病情恶化。

中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010年）》版中指出：

1、   急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应当建立脑卒中诊治快速通道。诊断和评估步骤为：（1）是否为脑卒中？（2）是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在急诊后60分钟内完成评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐，属于基于A级证据（最可靠的证据）或专家高度一致的共识）。

2、   溶栓治疗，是目前最重要的恢复血流措施。NINDS试验显示，6小时内静脉rtPA溶栓可明显降低远期死亡和残疾。其应用适应症为：年龄18－80岁；发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；脑CT排除脑出血；患方签署知情同意书。溶栓的推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3小时内和3－4.5小时的患者，应尽快静脉给予rtPA溶栓治疗；（2）发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶。（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过可进行动脉溶栓。

3、   抗血小板，推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

4、   抗凝，Meta分析：抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率。

5、   降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。

以上诊疗规范已经大量充分的临床研究所证实，被专家一致认可，符合我国目前诊疗水平的权威诊疗指南。其中特别强调了缺血性脑卒中因其疾病诊治的特殊性，需要早期及时诊断和治疗，早期的救治可大幅度改善预后。

本纠纷中，患者2015年1月11日上午出现：头昏、头痛、恶心、呕吐的表现，随后赶至医方处急诊（13时开始就诊）。测血压为172/106mmHg， 头颅CT诊断为：双侧基底节区、半卵圆区多发腔梗（排除脑出血和其他病变）。颈动脉、椎动脉超声：双侧颈总动脉，管腔未见明显狭窄，血流束未见明显改变，血流速度曲线未见明显异常变化。右侧椎动脉走行正常，内径4.5mm，血流充盈欠佳，血流峰值流速减低，约625px/s，舒张期血流消失，血流阻力指数约1.0.左侧椎动脉未见异常。随后被收入病房。入院前后医方存在：

1、违反脑卒中诊治指南，在患者符合缺血性脑卒中诊断标准（（1）急性起病；（2）神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变）的情况下，没有尽早作出明确诊断，没有及时考虑和建议溶栓治疗的可能。

2、入院后医生就首先考虑缺血性脑血管病可能大，应进一步行头颅MRI检查明确，临时医嘱显示：入院当天1月11日15时47分下达了：磁共振扫描，脑功能成像的医嘱，但是却没有任何原因无故取消。直到次日中午才再次考虑行MRI检查，延误了诊疗时机。

3、医方在患者入院即考虑缺血性脑血管病的情况下，未予重视，仅给予Ⅱ级护理，无病情危重的告知，治疗方案不仅未考虑溶栓，而且没有考虑抗凝、降纤的治疗，仅有的阿司匹林肠溶片100mg qd也不符合诊疗指南要求的急性缺血性脑卒中阿司匹林150－300mg/d的要求，无法达到有效的治疗效果。

4、患者从1月11日下午入院，其后病情始终未见缓解（头昏、头痛），并出现烦躁、吵闹、小便失禁，但医方没有及时予以进一步的鉴别检查，直到次日下午才通过磁共振检查后明确脑梗塞，诊疗方案的拟定及时间的拖延均违反了诊疗指南。

二、医方为患者进行的椎动脉支架置入术缺乏手术指证，术前告知不真实，手术操作不当，最终导致患者病情恶化。

1、术前讨论的手术指证不符合术前检查结果。

术前小结及术前讨论的手术指证为：头颅MRI：脑梗死。颅颈部和头颅MRA：颅颈部动脉硬化，右侧椎动脉V2段以远闭塞，左侧椎动脉颅内段未显示，该描述提示双侧椎动脉病变严重。但是实际上术前头颅血管成像报告及颈部血管报告仅提示：右侧椎动脉自V1段以后未见显示。未提示左侧椎动脉病变，未提示基底动脉的血流改变。另外急诊时检测的椎动脉超声明确提示左侧椎动脉未见异常。

2、患者术前神志状态因应用安定，无法确定。

12日中午，患者进行磁共振检查时，医方为了确保检查效果给予安定10mg静推，其后患者处于昏睡状态，故在手术前所查明的患者神欠清、昏睡等表现无法客观的反映患者当时实际的神志状态。

3、支架置入术前医方告知家属的椎动脉闭塞情况与事实不符，不仅侵犯了患方的知情选择权，而且改变了手术的指证。

支架置入术前，血管造影仅提示右侧椎动脉病变闭塞（见手术记录），同时术前检查也未发现左侧椎动脉和基底动脉的闭塞，故在左侧椎动脉、基底动脉血流正常，可代偿脑部的血流的情况下，选择支架置入术的指证不明确。但是医方告知家属的却是椎动脉都堵住了，"双侧椎动脉颅内段闭塞"（见家属谈话记录单），以此让家属选择进行支架置入术，该告知不仅不规范、不真实，侵犯了患方的知情选择权，而且直接诱导了手术的进行。

4、患者右侧椎动脉血管病变部位不适合手术。

根据手术记录及相关病史可知：右侧椎动脉闭塞段明显迂曲，并见充盈缺损，没有合适的入路，如果强行进行手术，不仅不能保证手术效果，而且会加大手术风险。而且最后也证明手术操作不成功，未能疏通闭塞的右侧椎动脉，患者术后就一直处于了昏迷状态。

鉴定前，医方反复强调患者的病情适合进行椎动脉支架置入术及患者手术前已经病情较为危重，对此患方认为：（1）已有的病史表明患者不适合进行该手术；（2）即使考虑手术，因为前期医方没有及时的检查和诊断，导致患者病情恶化后才进行手术，那么手术时机也已经被延误。

三、缺乏必要的术前谈话，侵犯了患方的知情选择权。

1、根据病史可知：医方进行血管造影时先使用局麻，后准备椎动脉开通术时改为全麻，但是医方没有进行"麻醉前谈话"，直到手术结束后，患者始终处于昏迷状态，医方才让患者的姐姐补签了谈话记录。该谈话记录中没有：患者姓名、床号、诊断、拟行手术等必要内容，而且还没有医生的签名和日期（除患方签名外，其他全部空白）。该谈话记录完全不符合病历书学规范及诊疗规范，侵犯了患方对于手术和麻醉的知情选择。

2、"手术知情同意书"非患者及患者委托人签署，根本不具备法律效力，也不符合诊疗规范。

三、案件处理情况：

本案起诉后，法庭先组织调解，但是被告的手术医生拒不认错，不同意调解。随后经患方申请法院委托了上海市医学会进行医疗损害鉴定。鉴定专家认定本案原告构成三级伤残，医方存在过错，就原告的人身损害承担同等责任，法庭为了化解纠纷又多次组织调解，最终被告赔偿九十余万元。